Klant worden

Aanvraagformulier

Let op: velden aangeduid met * zijn verplichte velden!

Bedrijfsnaam:

Soort klant:

Opleiding Drogist?:

ja nee

Geneesmiddelen vergunning?:

ja nee

Lidmaatschappen van beroepsverenigingen
(met lidmaatschapsnummer):

Contactpersoon:

Afleveradres

Postcode:
Plaats:
Straat:
Huisnr.:

Factuuradres (indien afwijkend van afleveradres)

Postcode:
Plaats:
Straat:
Huisnr.:

Telefoonnr.:

E-mailadres contact:

E-mailadres facturen:

E-mailadres nieuwsbrieven:

Website:

BTW nummer:

Inschrijvingsnummer en plaats K.v.K:

Kopie K.v.K. uittreksel (JPG of PDF bestand):

Na het akkoord voor inschrijven sturen wij een machtiging toe voor automatische incasso. Voor automatische incasso geldt een korting van 1% op factuur (wij incasseren binnen 5 dagen na factuurdatum).

Ik ga akkoord met onze algemene verkoop- en leveringsvoorwaarden en met de regeling zoals op dit formulier is vermeld.

Klant worden?

Algemene verkoop- en leveringsvoorwaarden

VOLG ONS

CONTACT

Holland Pharma
Bosberg 41
7271 LE Borculo
+31 (0)545 25 10 50
info@hollandpharma.nl